ISS:sanificazione degli ambienti interni nel contesto sanitario e assistenziale per prevenire la trasmissione di COVID-19.

Introduzione

La pulizia e l’utilizzo delle corrette misure di igiene degli ambienti costruiti rappresentano un punto cardine nella prevenzione della diffusione di SARS-CoV-2.
Lo scopo di questo documento è porre l’attenzione sulle evidenze scientifiche riguardanti la diffusione ambientale del virus al fine di sottolineare l’importanza di adottare le corrette precauzioni per evitare l’insorgenza di casi secondari e per garantire la sicurezza del personale addetto alla pulizia delle aree e/o locali. Gli ultimi studi mostrano quanto la contaminazione ambientale sia rilevante e quanto questa possa essere potenzialmente centrale nella diffusione virale, sottolineando il ruolo fondamentale ed equivalente delle precauzioni da contatto rispetto ai dispositivi di protezione delle vie aeree.
In questo documento riportiamo l’evidenza riguardante la contaminazione virale dell’ambiente costruito e l’efficacia che hanno i disinfettanti sulle superfici contaminate in modo tale da poter essere guida nella scelta dei corretti presidi sia in ambito sanitario che assistenziale. Infine, si riportano le regole da seguire per la pulizia delle stanze che hanno ospitato un paziente affetto da COVID-19 in ambito sanitario e domestico.
Per gli aspetti relativi ai presidi medico-chirurgici e biocidi, si rimanda ad uno specifico rapporto COVID19 di recente pubblicato dall’ISS (1).
In Appendice A sono riportate indicazioni dei documenti di indirizzo internazionali (A1) e note tecniche (A2).

Modalità di contagio
La trasmissione di SARS-CoV-2 avviene principalmente con due modalità: attraverso grandi particelle respiratorie (droplet > 5 µm) e per contatto, diretto o indiretto. Sono state proposte anche altre vie di trasmissione, come la trasmissione aerea tramite aerosol (particelle < 5 µm) e una trasmissione legata alla eliminazione fecale che tuttavia non sono state ancora del tutto chiarite (2, 3).
In particolare, per quanto riguarda la contaminazione ambientale, potenziale modalità di contagio indiretta, l’evidenza emersa da precedenti studi sui coronavirus mostra che questo particolare gruppo è più stabile nell’ambiente degli altri virus con envelope (4).
È quindi necessario porre in atto tutte le misure essenziali a limitare la trasmissione ambientale del virus e adottare tutte le precauzioni da contatto necessarie:
§ limitare l’esposizione;
§ igienizzare correttamente delle mani;
§ utilizzare correttamente i dispositivi medici e i DPI;  mantenere, quando possibile il distanziamento sociale  sanificare le superfici e gli ambienti.

Trasmissione ambientale
La contaminazione ambientale deve essere considerata una possibile fonte di infezione da SARS-CoV2. Pertanto, gli studi si sono concentrati, attraverso campionamenti di superfici e aria, all’analisi della permanenza del virus nell’ambiente. In particolare, è emerso che:
§ La contaminazione di stanze e servizi igienici occupati da pazienti affetti da COVID-19 risulta essere ubiquitaria (3, 5, 6). Inoltre, è stata riscontrata la presenza di contaminazione su oggetti personali come telefoni cellulari, telecomandi e attrezzature mediche a contatto quasi costante con il paziente (5). Tutti i campionamenti eseguiti dopo la pulizia degli ambienti sono risultati negativi, mostrando che le misure di decontaminazione adottate sono sufficienti (3).
§ È stata rilevata una contaminazione nei campioni di aria (6): il virus espirato da individui infetti può essere disperso da flussi d’aria nell’ambiente anche in assenza di procedure che generano aerosol. La modellizzazione dei flussi d’aria indica le modalità di contaminazione del pavimento e delle superfici per deposizione delle particelle anche a distanza dal letto del paziente.
§ La mancanza di una correlazione tra il grado di contaminazione ambientale e la temperatura corporea indica che gli individui infetti possono rilasciare RNA virale nell’ambiente anche senza sintomi chiaramente identificabili (5).
§ Un recente studio ha rilevato l’RNA virale in campioni di aerosol in diverse aree in due ospedali di Wuhan durante l’epidemia di COVID-19. Le concentrazioni di RNA di SARS-CoV-2 nell’aerosol nei reparti di isolamento e nelle stanze dei pazienti intubati risultavano molto basse mentre erano elevate nei bagni dei pazienti. La ventilazione delle stanze, la sanificazione delle attrezzature, l’appropriato utilizzo e la disinfezione dei bagni possono ridurre efficacemente la concentrazione di RNA di SARSCoV-2 in aerosol (7).
Si conclude quindi che sia la trasmissione attraverso le secrezioni respiratorie che la trasmissione ambientale giocano un ruolo importante nell’epidemiologia del SARS-CoV-2 così come era stato dimostrato precedentemente per gli altri due virus zoonotici, SARS-CoV-1 e MERS-CoV (2).
Sopravvivenza nell’ambiente
Non vi sono al momento motivi che facciano supporre che la sopravvivenza del SARS-CoV-2 nell’ambiente possa essere diversa da quella di altri coronavirus umani come SARS-CoV e MERS-CoV.
In generale, i coronavirus umani possono rimanere vitali e mantenere la capacità infettante su superfici inanimate a temperatura ambiente per un periodo variabile da 2 ore a 9 giorni (8), a seconda del contesto analizzato (Tabella 1). MERS-CoV, il coronavirus correlato alla sindrome respiratoria del Medio Oriente, può ad esempio resistere più di 48 ore a una temperatura ambiente media (20°C) su diverse superfici (9). Nei fluidi biologici umani (feci, sputo, siero) la sopravvivenza dei coronavirus può prolungarsi fino a 96 ore (risultano meno stabili nelle urine), sulle superfici non porose da 60 a 72 ore, e sulle superfici porose fino a 72 ore (4).

Tuttavia, non è possibile definire con precisione il tempo di sopravvivenza in quanto condizionato da diversi parametri come il tipo di vettore, l’umidità residua, la temperatura, la presenza di materiale organico, la concentrazione virale iniziale, la natura della superficie sulla quale il virus si deposita.

Anche la temperatura influisce sulla sopravvivenza dei coronavirus: 30-40°C riducono il tempo di persistenza di virus patogeni come MERS-CoV, TGEV (virus della gastroenterite suina) e MHV (virus dell’epatite murina), mentre le temperature basse (4°C) lo prolungano oltre i 28 giorni (8). Inoltre, SARSCoV-2 risulta estremamente stabile a temperatura ambiente in un’ampia gamma di valori di pH (pH 3-10) (10).
Le evidenze più recenti dimostrano che la stabilità ambientale di SARS-CoV-2 è molto simile a quella di
SARS-CoV-1: entrambi i virus hanno un’emivita media in aerosol di 2,7 ore (2, 10). Sulle superfici SARSCoV-2 si è dimostrato resistente fino a 4 ore sul rame, fino a 24 ore sul cartone e fino a 2-3 giorni su plastica (emivita media stimata 16 ore) e acciaio inossidabile (emivita media stimata 13 ore) (2). Inoltre, il virus è altamente stabile a 4°C (è stata dimostrata solamente una riduzione del titolo infettivo di circa 0,7 log-unità il 14° giorno), ma sensibile al calore: con l’aumento della temperatura di incubazione a 70°C, il tempo di inattivazione del virus è stato ridotto a 5 minuti.
Sorprendentemente, un livello rilevabile di particelle virali infettive potrebbe essere ancora presente sullo strato esterno di una maschera chirurgica dopo sette giorni (10).

Virus e disinfettanti
I virus possono essere classificati in tre sottogruppi in base alla loro resistenza verso i disinfettanti chimici
(11):
 piccoli (<50 nm) senza envelope altamente resistenti;  grandi (>50 nm) senza envelope mediamente sensibili;  grandi (>50 nm) con envelope altamente sensibili.
A quest’ultimo gruppo appartengono i coronavirus di cui fa parte SARS-CoV-2. I virus con envelope sono i più sensibili all’inattivazione da parte dei disinfettanti, perché possiedono un pericapside lipidico che è facilmente danneggiato dalla maggior parte dei disinfettanti, i quali compromettono l’integrità del virus e ne neutralizzano la capacità infettiva (12).
I criteri di efficacia si basano sulla facilità con cui i tre tipi di virus vengono inattivati dai disinfettanti.
La norma EN 14476 regolamenta le prove che un disinfettante deve sostenere per valutarne l’attività virucida e stabilisce di testare il prodotto su due virus di prova, uno dei quali è il poliovirus, virus nudo particolarmente resistente (13).
Studi di efficacia dei disinfettanti sui coronavirus
Sebbene le evidenze scientifiche abbiano dimostrato che i coronavirus, tra cui gli agenti eziologici di SARS e di MERS, possono persistere sulle superfici inanimate come metalli, vetro o plastica per più di 9 giorni (Tabella 2) (8), i dati di letteratura disponibili indicano che gli stessi virus possono essere inattivati efficacemente tramite procedure di disinfezione delle superfici per mezzo di:
§ alcol etilico al 62-71%;
§ perossido di idrogeno allo 0,5%;
§ ipoclorito di sodio allo 0,1% cloro attivo per almeno 1 minuto.
Altri agenti biocidi, come benzalconio cloruro allo 0,05%-0,2% o la clorexidina digluconato allo 0,02% hanno una minore efficacia.
Tra i diversi germicidi sanitari, quelli con una concentrazione di etanolo al 70% si sono dimostrati più efficaci rispetto allo 0,06% di ipoclorito di sodio dopo un minuto di contatto su superfici dure (14). I test effettuati su SARS-CoV-1 hanno dimostrato che l’ipoclorito di sodio è efficace alle concentrazioni di 0,05% e 0,1% solo cinque minuti dopo il contatto. In letteratura però sono presenti evidenze secondo le quali una più alta diminuzione di carica virale e una più rapida tempistica di efficacia è raggiungibile anche grazie ad una più alta concentrazione di cloro attivo (0,5%). Questo ultimo dato però non preclude l’importanza dell’ipoclorito, soprattutto in ambito ospedaliero, utilizzato per le grandi superfici, in quanto privo di infiammabilità e della rapida vaporabilità caratteristiche
dell’etanolo. I prodotti disinfettanti a base fenolica diminuiscono significativamente il titolo di coronavirus solamente dopo 10 minuti dall’applicazione.
Risultati simili sono stati ottenuti utilizzando detergenti per la casa contenenti lauril etere solfato di sodio, poliglicosidi alchilici e cocamide dietanolammide. Anche i vapori di perossido di idrogeno risultano possedere attività virucida (15).
Pertanto, l’efficacia disinfettante è fortemente compromessa se i prodotti germicidi non sono utilizzati seguendo le indicazioni della scheda tecnica ed il tempo di contatto è inferiore a quello indicato.

Nel complesso, SARS-CoV-2 può essere altamente stabile in un ambiente favorevole, ma è anche suscettibile ai metodi di disinfezione standard (10), e sono applicabili tutti i prodotti di dimostrata efficacia secondo la norma ISO EN 14476. Per contro non si rilevano ad oggi evidenze in letteratura che dimostrino l’efficacia della sanificazione mediante ozono su superfici contaminate da SARS-CoV-2.

Indicazioni per la sanificazione dei locali ospitanti pazienti positivi per COVID-19
La sanificazione è l’insieme dei procedimenti e operazioni atti ad igienizzare determinati ambienti e mezzi mediante l’attività di pulizia e di disinfezione. La pulizia, procedimento atto a rimuovere polveri, materiale non desiderato o sporcizia da superfici, oggetti, ambienti chiusi (generalmente indicati con il termine inglese indoor), è quindi l’operazione che consente di rendere le superfici visibilmente pulite. Con disinfezione s’intende il complesso di procedimenti e operazioni atti a sanificare determinati ambienti mediante la distruzione o inattivazione di microrganismi patogeni.
Accorgimenti da seguire per una corretta sanificazione e per una corretta gestione del materiale sono:
§ Nelle aree ospitanti pazienti affetti da COVID-19 i sistemi meccanizzati di pulizia devono essere evitati come pure è sconsigliato spazzare a secco, spruzzare, spolverare. Preferire quindi le metodiche ad umido.
Occorre designare un’area riservata ai servizi di pulizia ambientale e un’area per la preparazione, lo stoccaggio e il ritrattamento di attrezzature e forniture riutilizzabili per la pulizia e un’area separata per il ritrattamento delle apparecchiature biomediche. Di seguito verranno presi in esame i seguenti contesti in cui sia necessario eseguire un intervento di sanificazione (9, 16-20):
§ ospedaliero;
§ assistenziale;  domestico.
Contesto ospedaliero
Gli ambienti ospedalieri che ospitano pazienti affetti da COVID-19 devono essere puliti e disinfettati almeno due volte al giorno dal personale addetto munito di adeguati dispositivi di protezione e specificamente formato per la bonifica di ambienti a rischio biologico.
Prima di procedere alla bonifica, le aree di intervento sanitario (stanze dei pazienti, aree di attesa, sale per le procedure mediche, sale di rianimazione) in cui sia stato visitato o ricoverato un caso sospetto o confermato di COVID-19, devono essere aerate adeguatamente per almeno un’ora tramite ventilazione naturale o tramite l’impianto di ventilazione meccanica controllata (VMC) dell’edificio. I locali in cui sono state eseguite procedure che generano aerosol (ventilazione assistita, intubazione, somministrazione di medicinali nebulizzati, broncoscopia, ecc.) devono essere aerati con ventilazione naturale per 1-3 ore (se non a pressione negativa) o tramite l’impianto di VMC dell’edificio prima della pulizia e prima di ammettere nuovi pazienti.
Inoltre, per procedere alla sanificazione è necessario definire (19):
§ due diverse squadre di intervento
oppure § due fasi d’intervento: uno dedicato alla rimozione degli effetti letterecci e della biancheria ed uno per la pulizia e disinfezione dei locali.
Tenendo conto che la rimozione degli effetti letterecci è un’attività a rischio di aerosolizzazione, il personale addetto alla biancheria e alle lenzuola (già opportunamente formato) dovrà seguire le seguenti disposizioni:
§ Usare i dispositivi medici e i DPI come indicato dal Rapporto COVID-19 n.2 /2020 nella sua ultima versione.
§ Rispettare i seguenti elementi per la cura della biancheria e delle lenzuola:
– Non agitare le lenzuola e la biancheria durante il cambio.
– Non appoggiare le lenzuola e la biancheria al corpo.
– Raccogliere la biancheria sporca in contenitori chiusi (sacchi o sacconi in carrelli) manipolandola e scuotendola il meno possibile nell’ambiente prima dell’inserimento nel sacco e dell’invio all’impresa qualificata (sia essa esterna o interna all’organizzazione) addetta al lavaggio e alla sanificazione.
– Sostituire la biancheria da letto e da bagno utilizzata con biancheria sanificata da impresa qualificata (es. dotata di certificazione UNI EN 14065:2016 Tessili trattati in lavanderie).  Eseguire la corretta procedura di svestizione.
§ Depositare dispositivi medici e DPI dopo l’uso in un sacchetto sigillato e smaltirli secondo i protocolli aziendali.
Il personale addetto alla sanificazione del pavimento e delle superfici (già opportunamente formato) dovrà seguire le seguenti disposizioni:
§ Equipaggiarsi con sovracamice impermeabile e guanti in gomma. Se le precauzioni di rimozione della biancheria sopra citate sono rispettate, è sufficiente che il personale addetto indossi una mascherina chirurgica.
§ Rispettare i seguenti elementi per la pulizia di pavimenti e superfici:
– Le superfici devono essere accuratamente pulite con un detergente neutro.
– In seguito, praticare la disinfezione mediante un disinfettante efficace contro i virus (i prodotti con attività virucida normati dalla ISO EN 14476 sono presidi medico-chirurgici (pmc) o dispositivi medici (dm) a seconda dell’ambito di applicazione e devono essere utilizzati seguendo le istruzioni del produttore). Pulire le superfici con panno, o, per i pavimenti, una frangia monouso impregnata di un prodotto detergente.
– Sciacquare con acqua usando un’altra frangia monouso. – Lasciare asciugare.
– Eseguire la corretta procedura di svestizione.
È anche possibile effettuare in un tempo unico l’azione di pulizia e disinfezione impiegando prodotti detergenti – disinfettanti con azione virucida.
In alternativa, è suggerito, dopo la fase di pulizia, l’utilizzo di soluzioni a base di ipoclorito di sodio di cloro attivo allo 0,1% o 0,5%. Per superfici che possono essere danneggiate dall’ipoclorito di sodio, possono essere utilizzati i prodotti a base di etanolo (almeno il 70%).

Nella sanificazione del locale:
§ Procedere dalle aree più pulite verso quelle più contaminate, ad esempio:
1. Nella pulizia terminale pulire le superfici condivise della stanza prima di passare a quelle dell’area dello specifico paziente, quindi pulire le aree e superfici a bassa frequenza di contatto prima di quelle ad alta frequenza.
2. Pulire la stanza prima del bagno.
§ Procedere dall’alto verso il basso per prevenire la ricaduta dei microrganismi su aree precedentemente sanificate; ad esempio, pulire le sponde del letto prima delle gambe; pulire le superfici verticali prima del pavimento, il quale va pulito per ultimo per asportare lo sporco che si è eventualmente depositato.
§ Detergere e disinfettare le superfici ad alta frequenza di contatto (es. sponde del letto, comodini, piani di appoggio, maniglie, pulsantiere, tutte le superfici dei bagni) con un disinfettante di provata attività virucida o, in alternativa con una soluzione di ipoclorito di sodio alla concentrazione di 0,5% di cloro attivo o alcol etilico al 70%, quindi detergere e disinfettare i pavimenti con prodotti rispondenti ai criteri sopra elencati o in alternativa con una soluzione di ipoclorito di sodio alla concentrazione di 0,1% di cloro attivo con una frangia o un panno monouso diversi dalle due precedenti.
Per i dispositivi elettronici come tablet, touch screen, tastiere, telecomandi, seguire le istruzioni del produttore per tutti i prodotti di pulizia e disinfezione. Se non sono disponibili istruzioni del produttore, considerare l’uso di salviette pre-impregnate o panni imbevuti di prodotti a base di alcol etilico al 70% per disinfettare i touch screen. Asciugare accuratamente le superfici per evitare il ristagno di liquidi. Considerare anche l’impiego di involucri sanificabili per tali dispositivi (16).
Si raccomanda di non spruzzare in maniera diretta i disinfettanti sopra gli eventuali spandimenti di materiale biologico, al fine di evitare la formazione di aerosol.
La pulizia di servizi igienici, lavandini del bagno così come tutte le superfici accessibili di pareti e finestre, deve essere eseguita con cura.
Le apparecchiature di laboratorio utilizzate devono essere sanificate in accordo con quanto prescritto dalla ditta produttrice o in accordo ai protocolli in uso all’interno dei laboratori
Nelle aree comuni o nella pulizia di spazi assistenziali in assenza di occupanti delle strutture sanitarie che non ospitano pazienti affetti da COVID-19 possono essere impiegati strumenti meccanizzati di pulizia quali spazzatrici, lavasciuga pavimenti, aspirapolvere, purché dotati di un sistema efficace di ritenzione polveri e se il flusso di aria e polvere viene filtrato in uscita attraverso un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) o ULPA (Ultra Low Penetration Air), testato secondo la norma EN1822. Il personale che conduce le macchine deve essere dotato degli adeguati dispositivi di protezione individuale.

Il personale che ha effettuato le procedure non va considerato come caso CONTATTO salvo in caso di mancata osservanza delle misure di protezione o di esposizione accidentale.

Nella sanificazione del locale:
§ Procedere dalle aree più pulite verso quelle più contaminate, ad esempio:
1. Nella pulizia terminale pulire le superfici condivise della stanza prima di passare a quelle dell’area dello specifico paziente, quindi pulire le aree e superfici a bassa frequenza di contatto prima di quelle ad alta frequenza.
2. Pulire la stanza prima del bagno.
§ Procedere dall’alto verso il basso per prevenire la ricaduta dei microrganismi su aree precedentemente sanificate; ad esempio, pulire le sponde del letto prima delle gambe; pulire le superfici verticali prima del pavimento, il quale va pulito per ultimo per asportare lo sporco che si è eventualmente depositato.
§ Detergere e disinfettare le superfici ad alta frequenza di contatto (es. sponde del letto, comodini, piani di appoggio, maniglie, pulsantiere, tutte le superfici dei bagni) con un disinfettante di provata attività virucida o, in alternativa con una soluzione di ipoclorito di sodio alla concentrazione di 0,5% di cloro attivo o alcol etilico al 70%, quindi detergere e disinfettare i pavimenti con prodotti rispondenti ai criteri sopra elencati o in alternativa con una soluzione di ipoclorito di sodio alla concentrazione di 0,1% di cloro attivo con una frangia o un panno monouso diversi dalle due precedenti.
Per i dispositivi elettronici come tablet, touch screen, tastiere, telecomandi, seguire le istruzioni del produttore per tutti i prodotti di pulizia e disinfezione. Se non sono disponibili istruzioni del produttore, considerare l’uso di salviette pre-impregnate o panni imbevuti di prodotti a base di alcol etilico al 70% per disinfettare i touch screen. Asciugare accuratamente le superfici per evitare il ristagno di liquidi. Considerare anche l’impiego di involucri sanificabili per tali dispositivi (16).
Si raccomanda di non spruzzare in maniera diretta i disinfettanti sopra gli eventuali spandimenti di materiale biologico, al fine di evitare la formazione di aerosol.
La pulizia di servizi igienici, lavandini del bagno così come tutte le superfici accessibili di pareti e finestre, deve essere eseguita con cura.
Le apparecchiature di laboratorio utilizzate devono essere sanificate in accordo con quanto prescritto dalla ditta produttrice o in accordo ai protocolli in uso all’interno dei laboratori
Nelle aree comuni o nella pulizia di spazi assistenziali in assenza di occupanti delle strutture sanitarie che non ospitano pazienti affetti da COVID-19 possono essere impiegati strumenti meccanizzati di pulizia quali spazzatrici, lavasciuga pavimenti, aspirapolvere, purché dotati di un sistema efficace di ritenzione polveri e se il flusso di aria e polvere viene filtrato in uscita attraverso un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) o ULPA (Ultra Low Penetration Air), testato secondo la norma EN1822. Il personale che conduce le macchine deve essere dotato degli adeguati dispositivi di protezione individuale.

Il personale che ha effettuato le procedure non va considerato come caso CONTATTO salvo in caso di mancata osservanza delle misure di protezione o di esposizione accidentale.

dell’inserimento nel sacco e dell’invio all’impresa qualificata (sia essa esterna o interna all’organizzazione) addetta al lavaggio e alla sanificazione.
Nel caso in cui il servizio di lavanderia sia fornito da una impresa esterna, sostituire la biancheria da letto e da bagno utilizzata con biancheria sanificata da impresa qualificata (es. dotata di certificazione UNI EN 14065:2016 Tessili trattati in lavanderie).
Nel caso la teleria sia lavata all’interno della struttura, lavare tutti i tessuti (es. biancheria da letto, tende, ecc.) con un ciclo ad acqua calda (60°C o più per almeno 30 minuti) e con l’aggiunta di comune detersivo per il bucato. Se non è possibile utilizzare un ciclo ad acqua calda a causa delle caratteristiche dei tessuti, è necessario aggiungere prodotti chimici specifici per il lavaggio (es. candeggina o prodotti per il bucato contenenti ipoclorito di sodio o prodotti di decontaminazione sviluppati appositamente per l’uso su tessuti).
Gli articoli monouso (asciugamani di carta, guanti, maschere, fazzoletti) devono essere messi in un contenitore con coperchio e smaltiti secondo le procedure della struttura e le norme nazionali per la gestione dei rifiuti.
In generale, le aree pubbliche in cui un caso confermato COVID-19 ha trascorso un tempo minimo non hanno bisogno di pulizia straordinaria.
Il personale dedicato alla pulizia ambientale degli spazi pubblici frequentati da una persona sospetta o confermata COVID-19 deve indossare i dispositivi medici e i DPI:
§ mascherina chirurgica;
§ grembiule in plastica uniforme e monouso;
§ guanti;
§ occhiali di protezione (se presente rischio di schizzi di materiale organico o sostanze chimiche);  stivali o scarpe da lavoro chiuse.
L’igiene delle mani deve essere eseguita ogni volta dopo aver rimosso guanti o maschera.
I materiali di scarto prodotti durante la pulizia devono essere collocati in un sacchetto separato e ben chiuso, che può essere smaltito con la spazzatura indifferenziata.
Contesto domestico
In ambito domestico si devono comunque rispettare due tempi d’intervento: uno dedicato alle lenzuola e alla biancheria e uno per la pulizia e la disinfezione dei locali.
Per la pulizia di una stanza domestica in cui è stato isolato un paziente COVID-19, si applicano le stesse procedure descritte per i setting precedenti.
Prima di tutto, occorre arieggiare bene la stanza in maniera naturale con aria fresca per almeno 1 ora, e successivamente accuratamente pulita con un detergente neutro, procedendo poi alla disinfezione delle superfici utilizzando un disinfettante efficace contro i virus.
Si consiglia l’uso di attrezzature monouso per la pulizia.
Per le pulizie quotidiane delle abitazioni, una particolare attenzione deve essere posta alle superfici toccate più frequentemente (es. porte, maniglie delle porte, finestre, tavoli, interruttori della luce, servizi igienici, rubinetti, lavandini, scrivanie, sedie, telefoni cellulari, tastiera, telecomandi e stampanti). Utilizzare panni in microfibra inumiditi con un prodotto detergente-disinfettante o in alternativa con alcol etilico al 70%, con una soluzione di ipoclorito di sodio diluita allo 0,5% di cloro attivo per i servizi igienici (es. la candeggina sul mercato è generalmente al 5% o al 10% di contenuto di cloro), e allo 0,1% di cloro attivo per tutte le altre superfici da pulire, tenendo in considerazione la compatibilità con il materiale da detergere, l’uso e l’ambiente. I detergenti a base di cloro non sono utilizzabili su tutti i materiali (21).
Rispettare i seguenti criteri per la cura della biancheria e delle lenzuola:
§ Non agitare le lenzuola e la biancheria durante il cambio.
§ Non appoggiare le lenzuola e la biancheria al corpo.
§ Trasporto di lenzuola e biancheria da lavare in lavatrice senza deposito intermedio nella stanza.
§ Lavare tutti i tessuti (es. biancheria da letto, tende, ecc.) con un ciclo ad acqua calda a 60°C per almeno 30 minuti con un comune detersivo per il bucato. Se non è possibile utilizzare un ciclo ad acqua calda a causa delle caratteristiche dei tessuti, è necessario aggiungere prodotti chimici specifici per il lavaggio (es. candeggina o prodotti per il bucato contenenti ipoclorito di sodio o prodotti di decontaminazione sviluppati appositamente per l’uso su tessuti).
La persona che pulisce dovrebbe indossare guanti e una maschera chirurgica.
L’igiene delle mani deve essere eseguita ogni volta dopo aver rimosso guanti o maschera.
I materiali di scarto prodotti durante la pulizia devono essere collocati in un sacchetto separato e ben chiuso, che può essere smaltito come rifiuti indifferenziati.
Opzioni di sanificazione per tutti i tipi di locali
Durante la pandemia di COVID-19 anche nei locali senza casi confermati di COVID-19 è consigliato:
§ Usare attrezzature diverse per pulire spazi frequentati dal pubblico e spazi per i dipendenti.
§ Pulire frequentemente le superfici più toccate (almeno giornalmente se possibile). Esempi di queste superfici sono maniglie e barre delle porte, delle finestre, sedie e braccioli, tavoli, interruttori della luce, corrimano, rubinetti dell’acqua, pulsanti dell’ascensore, ecc.
L’uso di un detergente neutro per la pulizia di superfici in locali generali (vale a dire non per i locali che sono stati frequentati da un caso sospetto o confermato di COVID-19) si ritiene sufficiente.
La pulizia di servizi igienici pubblici, lavandini del bagno e servizi igienici utilizzati da più persone (es. nei centri commerciali, stazioni ferroviarie, aeroporti, ecc.) devono essere eseguiti con cura. Considerare l’uso di un disinfettante efficace contro virus, o soluzioni a base di ipoclorito di sodio allo 0,1% di cloro attivo o altri prodotti virucidi autorizzati seguendo le istruzioni per l’uso fornite dal produttore.
Possono essere impiegati strumenti meccanizzati di pulizia quali spazzatrici, lavasciuga pavimenti, aspirapolvere, purché dotati di un sistema efficace di ritenzione polveri e se il flusso di aria e polvere viene filtrato in uscita attraverso un filtro HEPA o
ULPA (testato secondo la norma EN1822). Il personale che conduce le macchine deve essere dotato degli adeguati dispositivi di protezione individuale.
Sprayer, nebulizzatori e atomizzatori consentono di spruzzare biocidi (PMC) o disinfettanti, quali perossido di idrogeno, ozono o cloro attivo generati in situ, in forma nebulizzata o atomizzata su superfici anche difficilmente raggiungibili e sugli oggetti presenti nell’ambiente. È necessario che gli operatori siano adeguatamente protetti e formati per utilizzare queste apparecchiature e in grado di verificare la compatibilità delle concentrazioni necessarie per l’attività di sanificazione, se spruzzate con queste strumentazioni. Durante l’uso è fondamentale indossare DPI adeguati. Pertanto, in accordo con la circolare del 22 maggio 2020 del Ministero della Salute (22), tali procedure possono essere utilizzate per finalità di sanificazione, intesa in questo caso come il complesso di procedimenti e operazioni atti a rendere sani determinati ambienti mediante la pulizia e il controllo e il miglioramento della qualità dell’aria.
Le procedure di utilizzo delle sostanze sanificanti possono essere complementari a procedure di pulizia ambientale, o essere integrate con attività di disinfezione. In questo ultimo scenario, la procedura deve prevedere la preventiva disinfezione diretta delle superfici esposte secondo il seguente ordine:
1. pulizia;
2. disinfezione diretta delle superfici esposte con disinfettanti autorizzati;
3. trattamento di sanificazione con sostanze generate in situ a completamento ed ottimizzazione delle procedure di pulizia e disinfezione;
4. adeguata areazione dei locali.
Il personale impegnato nella pulizia ambientale deve indossare i dispositivi medici e i DPI durante le attività di pulizia. L’utilizzo del solito set di DPI (es. uniforme – che viene rimossa e lavata frequentemente in acqua calda – e guanti) è sufficiente per la protezione durante la pulizia dei locali generali.
Il materiale di pulizia deve essere adeguatamente pulito alla fine di ogni sezione di pulizia.
L’igiene delle mani deve essere eseguita ogni volta che vengono rimossi DPI come guanti.
Il materiale di scarto prodotto durante la pulizia deve essere collocato nei rifiuti indifferenziati.
In occasione del periodo pandemico SARS-COV 2 è importante che l’operatore tenga traccia del processo di sanificazione ambientale, tramite checklist cartacea o elettronica dove controfirma le fasi previste ed eseguite di sanificazione, data e orario.

A1. Indicazioni dei documenti di indirizzo internazionali
European Center for Disease Prevention and Control
Lo European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) (9) riporta che, sebbene manchino prove specifiche dell’efficacia contro il SARS-CoV-2, la pulizia con acqua e detergenti per la casa e l’uso di comuni prodotti disinfettanti dovrebbe essere sufficiente per una pulizia precauzionale generale. Gli agenti antimicrobici testati contro coronavirus sono riassunti nella Tabella A1.
Tabella A1. Agenti antimicrobici efficaci contro diversi coronavirus: coronavirus umano 229E (HCoV-229E), virus dell’epatite dei topi (MHV-2 e MHV-N), coronavirus canino (CCV), virus della gastroenterite trasmissibile (TGEV) e coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV)
Agente antimicrobico Concentrazione Coronavirus testati
Alcol etilico 70% HCoV-229E, MHV-2, MHV-N, CCV, TGEV
Ipoclorito di sodio (cloro attivo) 0,1-0,5% HCoV-229E
0,05-0,1% SARS-CoV
Iodio-povidone 10% (1% iodio) HCoV-229E
Glutaraldeide 2% HCoV-229E
Isopropanolo 50% MHV-2, MHV-N, CCV
Benzalconio cloruro 0,05% MHV-2, MHV-N, CCV
Clorito di sodio 0,23% MHV-2, MHV-N, CCV
Formaldeide 0,7% MHV-2, MHV-N, CCV
Nota: Questo elenco si basa su agenti antimicrobici che sono menzionati nella letteratura scientifica analizzata e sottoposta a peerreview riportata nei riferimenti. Non è necessariamente esaustivo, né implica che altri agenti antimicrobici simili siano meno efficaci. L’ECDC non approva né raccomanda l’uso di prodotti commerciali specifici.
L’uso di ipoclorito di sodio allo 0,1% cloro attivo dopo la pulizia con un detergente neutro è suggerito a scopo di decontaminazione, anche se non sono disponibili dati sull’efficacia contro il SARS-CoV-2. Per le superfici che potrebbero essere danneggiate dall’ipoclorito di sodio, è necessaria una concentrazione del 70% di etanolo per la decontaminazione dopo la pulizia con un detergente neutro.
Centers for Disease Control and Prevention
I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi propongono una lista completa di prodotti disinfettanti attivi contro il SARS-CoV-2 (16):
https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfectants-use-against-sars-cov-2
Organizzazione Mondiale della Sanità
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (17) raccomanda:
§ utilizzo dei seguenti disinfettanti: alcol etilico 70% o altro disinfettante a provata attività virucida saggiata in accordo con la norma ISO EN 14476 per gli strumenti e i dispositivi medici;
§ detersione con acqua e detergente comune seguita da disinfezione con ipoclorito di sodio a 0,1% di cloro attivo per i pavimenti
§ detersione con acqua e detergente comune seguita da disinfezione con ipoclorito di sodio a 0,5% di cloro libero per le superfici ad alta frequenza di contatto (sponde del letto, comodini, piani di appoggio, maniglie, pulsantiere, tutte le superfici dei bagni).

In alternativa possono essere impiegati perossido di idrogeno allo 0,5% o altro disinfettante a provata attività virucida saggiata in accordo con la norma ISO EN 14476.
Per la decontaminazione di spandimenti di liquidi biologici impiegare ipoclorito di sodio a 0,5% di cloro attivo, e lasciare agire 15 minuti prima di procedere alla rimozione e alla usuale sanificazione.
A2. Note tecniche
Preparazione di soluzione disinfettante di ipoclorito di sodio a circa 1000 ppm (0,1% cloro attivo)
Modalità di preparazione
1. Utilizzare uno spruzzatore da 1 litro;
2. Aggiungere 34 mL di ipoclorito di sodio al 3% di cloro attivo;
3. Aggiungere acqua e portare ad 1 litro.
Preparazione di soluzione disinfettante di ipoclorito di sodio a circa 5000 ppm (0,5% cloro attivo)
Modalità di preparazione
1. Utilizzare uno spruzzatore da 1 litro;
2. Aggiungere 170 mL di ipoclorito di sodio al 3% di cloro attivo;
3. Aggiungere acqua e portare ad 1 litro.
Procedura di vestizione svestizione del personale addetto alla sanificazione di locali sanitari che ospitano pazienti COVID-19 (23)

nell’anti-stanza/zona filtro
1. togliere ogni monile ed oggetto personale e praticare l’igiene delle mani con acqua e sapone o soluzione alcolica;
2. controllare l’integrità dei dispositivi; non utilizzare dispositivi non integri;
3. indossare un primo paio di guanti;
4. indossare sopra la divisa il camice monouso;
5. indossare idoneo filtrante facciale;
6. indossare gli occhiali di protezione; 7. indossare secondo paio di guanti.

nell’anti-stanza/zona filtro Regole comportamentali:
§ evitare qualsiasi contatto tra i dispositivi medici e i DPI potenzialmente contaminati e il viso, le mucose o la cute;
§ smaltire i dispositivi medici e i DPI monouso nell’apposito contenitore nell’area di svestizione;  decontaminare i DPI riutilizzabili;  rispettare la sequenza indicata:
1. rimuovere il camice monouso e smaltirlo nel contenitore;
2. rimuovere il primo paio di guanti e smaltirlo nel contenitore;

3. rimuovere gli occhiali di protezione e lasciarli nel contenitore per successiva sanificazione;
4. rimuovere la maschera maneggiandola dagli elastici posteriori e smaltirla nel contenitore;
5. rimuovere il secondo paio di guanti.
Bibliografia
1. Gruppo di lavoro ISS Biocidi COVID-19. Raccomandazioni ad interim sui disinfettanti nell’attuale emergenza COVID-19: presidi medico-chirurgici e biocidi. Versione del 25 aprile 2020. Roma: 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 19/2020)
2. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine 2020;382(16):1564-7.
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11. U.S. Environmental Protection Agency. Guidance to registrants: process for making claims against emerging viral pathogens not on EPA-registered disinfectant labels. Washington, DC, EPA; 2016.
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16. Centers for Disease Control and Prevention. Cleaning and disinfection for households. Atlanta, GA: CDC; 2020.
17. World Health Organization. Operational considerations for COVID-19 management in the accommodation sector. Geneva: WHO; 2020.
18. Société française d’Hygiène Hospitalière. Avis relatif au traitement du linge, au nettoyage des locaux ayant hébergé un patient confirmé à 2019-nCoV et à la protection des personnels 2020 https://www.sf2h.net/wpcontent/uploads/2020/02/AVIS-SF2H-Prise-en-charge-linge-et-locaux-2019-nCoV-07-02-2020.pdf
19. Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif au traitement du linge, au nettoyage d’un logement ou de la chambre d’hospitalisation d’un patient confirmé à SARS-CoV-2 et à la protection des personnels. 18 février 2020. 2020. https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/AvisRapportsDomaine?clefr=813
20. Centers for Disease Control and Prevention. Cleaning and disinfection for community facilities. Atlanta, GA: CDC; 2020.
21. Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Qualità dell’aria indoor. Indicazioni ad interim per la prevenzione e gestione degli ambienti indoor in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV-2. Versione del 21 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 5/2020 Rev.)
22. Ministero della Salute Circolare N. 17644 del 22/02/2020. Indicazioni per l’attuazione di misure contenitive del contagio da SARS-CoV-2 attraverso procedure di sanificazione di strutture non sanitarie (superfici, ambienti interni) e abbigliamento.
23. Ministero della Salute Circolare N. 5443 del 22/02/2020. Polmonite da nuovo coronavirus COVID-19 –ulteriori informazioni e precauzioni ed indicazioni operative su utilizzo DPI. Roma: Ministero della Salute; 2020.

Rapporti ISS COVID-19
Accessibili da https://www.iss.it/rapporti-covid-19
1. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per l’effettuazione dell’isolamento e della assistenza sanitaria domiciliare nell’attuale contesto COVID-19. Versione del 7 marzo
2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 1/2020)
2. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-CoV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da COVID-19) nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 10 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 2/2020 Rev. 2)
3. Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Gestione dei Rifiuti. Indicazioni ad interim per la gestione dei rifiuti urbani in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV-2. Versione del 31 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 3/2020 Rev. 2)
4. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per la prevenzione e il controllo dell’infezione da SARS-CoV-2 in strutture residenziali sociosanitarie. Versione del 17 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n. 4/2020 Rev.)
5. Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Qualità dell’aria indoor. Indicazioni ad per la prevenzione e gestione degli ambienti indoor in relazione alla trasmissione dell’infezione da virus SARS-CoV-2. Versione del 25 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 5/2020 Rev. 2).
6. Gruppo di lavoro ISS Cause di morte COVID-19. Procedura per l’esecuzione di riscontri diagnostici in pazienti deceduti con infezione da SARS-CoV-2. Versione del 23 marzo 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 6/2020).
7. Gruppo di lavoro ISS Biocidi COVID-19 e Gruppo di lavoro ISS Ambiente e Rifiuti COVID-19. Raccomandazioni per la disinfezione di ambienti esterni e superfici stradali per la prevenzione della trasmissione dell’infezione da SARS-CoV-2. Versione del 29 marzo 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 7/2020).
8. Osservatorio Nazionale Autismo ISS. Indicazioni ad interim per un appropriato sostegno delle persone nello spettro autistico nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 30 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 8/2020 Rev.).
9. Gruppo di Lavoro ISS Ambiente – Rifiuti COVID-19. Indicazioni ad interim sulla gestione dei fanghi di depurazione per la prevenzione della diffusione del virus SARS-CoV-2. Versione del 3 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 9/2020).
10. Gruppo di Lavoro ISS Ambiente-Rifiuti COVID-19. Indicazioni ad interim su acqua e servizi igienici in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2 Versione del 7 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 10/2020).
11. Gruppo di Lavoro ISS Diagnostica e sorveglianza microbiologica COVID-19: aspetti di analisi molecolare e sierologica Raccomandazioni per il corretto prelievo, conservazione e analisi sul tampone oro/rino-faringeo per la diagnosi di COVID-19. Versione del 17 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 11/2020).

12. Gabbrielli F, Bertinato L, De Filippis G, Bonomini M, Cipolla M. Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19. Versione del 13 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 12/2020).
13. Gruppo di lavoro ISS Ricerca traslazionale COVID-19. Raccomandazioni per raccolta, trasporto e conservazione di campioni biologici COVID-19. Versione del 15 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 13/2020).
14. Gruppo di lavoro ISS Malattie Rare COVID-19. Indicazioni ad interim per un appropriato sostegno delle persone con enzimopenia G6PD (favismo) nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 14 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 14/2020).
15. Gruppo di lavoro ISS Farmaci COVID-19. Indicazioni relative ai rischi di acquisto online di farmaci per la prevenzione e terapia dell’infezione COVID-19 e alla diffusione sui social network di informazioni false sulle terapie. Versione del 16 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 15/2020).
16. Gruppo di lavoro ISS Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare COVID-19. Animali da compagnia e SARS-CoV-2: cosa occorre sapere, come occorre comportarsi. Versione del 19 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 16/2020).
17. Gruppo di lavoro ISS Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare COVID-19. Indicazioni ad interim sull’igiene degli alimenti durante l’epidemia da virus SARS-CoV-2. Versione del 19 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 17/2020).
18. Gruppo di lavoro ISS Ricerca traslazionale COVID-19. Raccomandazioni per la raccolta e analisi dei dati disaggregati per sesso relativi a incidenza, manifestazioni, risposta alle terapie e outcome dei pazienti COVID-
19. Versione del 26 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 18/2020).
19. Gruppo di lavoro ISS Biocidi COVID-19. Raccomandazioni ad interim sui disinfettanti nell’attuale emergenza COVID-19: presidi medico-chirurgici e biocidi. Versione del 25 aprile 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 19/2020).
20. Gruppo di Lavoro ISS Prevenzione e Controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per la sanificazione degli ambienti interni nel contesto sanitario e assistenziale per prevenire la trasmissione di SARS-CoV 2. Versione del 7 luglio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 20/2020 Rev. 2).
21. Ricci ML, Rota MC, Scaturro M, Veschetti E, Lucentini L, Bonadonna L, La Mura S. Guida per la prevenzione della contaminazione da Legionella negli impianti idrici di strutture turistico recettive e altri edifici ad uso civile e industriale, non utilizzati durante la pandemia COVID-19. Versione del 3 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 21/2020).
22. Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19 Indicazioni ad interim per un appropriato supporto degli operatori sanitari e sociosanitari durante lo scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 28 maggio. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 22/2020 Rev.)
23. Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19 Indicazioni di un programma di intervento dei Dipartimenti di Salute Mentale per la gestione dell’impatto dell’epidemia COVID-19 sulla salute mentale. Versione del 6 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 23/2020).

24. Gruppo di lavoro ISS Malattie Rare COVID-19. Indicazioni ad interim per una appropriata gestione dell’iposurrenalismo in età pediatrica nell’attuale scenario emergenziale da infezione da SARS-CoV-2. Versione del 10 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 24/2020)
25. Gruppo di Lavoro ISS Biocidi COVID-19. Raccomandazioni ad interim sulla sanificazione di strutture non sanitarie nell’attuale emergenza COVID-19: superfici, ambienti interni e abbigliamento. Versione del 15 maggio
2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 25/2020)
26. Gruppo di Lavoro ISS Ambiente e Rifiuti. Indicazioni ad interim sulla gestione e smaltimento di mascherine e guanti monouso provenienti da utilizzo domestico e non domestico. Versione del 18 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 26/2020)
27. Ricci ML, Rota MC, Scaturro M, Nardone M, Veschetti E, Lucentini L, Bonadonna L, La Mura S. Indicazioni per la prevenzione del rischio Legionella nei riuniti odontoiatrici durante la pandemia da COVID-19. Versione del 17 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 27/2020).
28. Gruppo di Lavoro ISS Test Diagnostici COVID-19 e Gruppo di Lavoro ISS Dispositivi Medici COVID-19.
Dispositivi diagnostici in vitro per COVID-19. Parte 1: normativa e tipologie. Versione del 18 maggio 2020. Roma:
Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 28/2020)
29. Gruppo di lavoro ISS Malattie Rare COVID-19. Indicazioni ad interim su malattia di Kawasaki e sindrome infiammatoria acuta multisistemica in età pediatrica e adolescenziale nell’attuale scenario emergenziale da infezione da SARS-CoV-2. Versione 21 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 29/2020)
30. Gruppo di lavoro Salute mentale ed emergenza COVID-19. Indicazioni sull’intervento telefonico di primo livello per l’informazione personalizzata e l’attivazione dell’empowerment della popolazione nell’emergenza COVID-19. Versione del 14 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 30/2020)
31. Gruppo di lavoro Salute mentale ed emergenza COVID-19. Indicazioni ad interim per il supporto psicologico telefonico di secondo livello in ambito sanitario nello scenario emergenziale COVID-19. Versione del 26 maggio
2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 31/2020)
32. Gruppo di lavoro ISS Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare COVID-19. Indicazioni ad interim sul contenimento del contagio da SARS-CoV-2 e sull’igiene degli alimenti nell’ambito della ristorazione e somministrazione di alimenti. Versione del 27 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 32/2020).
33. Gruppo di Lavoro ISS Ambiente-Rifiuti COVID-19. Indicazioni sugli impianti di ventilazione/climatizzazione in strutture comunitarie non sanitarie e in ambienti domestici in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2. Versione del 25 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 33/2020).
34. Gruppo di Lavoro Bioetica COVID-19. Sorveglianza territoriale e tutela della salute pubblica: alcuni aspetti eticogiuridici. Versione del 25 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 34/2020)
35. Gruppo di Lavoro Bioetica COVID-19. Il Medico di Medicina Generale e la pandemia di COVID-19: alcuni aspetti di etica e di organizzazione. Versione del 25 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 35/2020)

36. Gruppo di Lavoro ISS Ambiente-Rifiuti COVID-19. Indicazioni sulle attività di balneazione, in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2. Versione del 31 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 36/2020).
37. Gruppo di Lavoro ISS Ambiente-Rifiuti COVID-19. Indicazioni per le piscine, di cui all’Accordo 16/1/2003 tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, in relazione alla diffusione del virus SARS-CoV-2. Versione del 31 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID19, n. 37/2020).
38. Silano M, Bertinato L, Boirivant M, Pocchiari M, Taruscio D, Corazza GR, Troncone R Indicazioni ad interim per un’adeguata gestione delle persone affette da celiachia nell’attuale scenario emergenziale SARS-CoV-2. Versione del 29 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 38/2020).
39. Gruppo di lavoro ISS Malattie Rare COVID-19 Censimento dei bisogni (23 marzo – 5 aprile 2020) delle persone con malattie rare in corso di pandemia da SARS-CoV-2. Versione del 30 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 39/2020).
40. Gruppo di Lavoro Bioetica COVID-19. Comunicazione in emergenza nei reparti COVID-19. Aspetti di etica. Versione del 25 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 40/2020).
41. Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19. Indicazioni per prendersi cura delle difficoltà e dei bisogni dei familiari di pazienti ricoverati in reparti ospedalieri COVID-19. Versione del 29 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 41/2020).
42. Gruppo di Lavoro ISS Bioetica COVID-19. Protezione dei dati personali nell’emergenza COVID-19. Versione del 28 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 42/2020).
43. Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19. Indicazioni ad interim per un appropriato sostegno della salute mentale nei minori di età durante la pandemia COVID-19. Versione del 31 maggio 2020.
Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 43/2020)
44. Gruppo di lavoro ISS Salute mentale ed emergenza COVID-19. Indicazioni di un programma di intervento per la gestione dell’ansia e della depressione perinatale nell’emergenza e post emrgenza COVID-19. Versione del 31 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 44/2020)
45. Giusti A, Zambri F, Marchetti F, Sampaolo L, Taruscio D, Salerno P, Chiantera A, Colacurci N, Davanzo R, Mosca F, Petrini F, Ramenghi L, Vicario M, Villani A, Viora E, Zanetto F, Donati S. Indicazioni ad interim per gravidanza, parto, allattamento e cura dei piccolissimi 0-2 anni in risposta all’emergenza COVID-19. Versione 31 maggio 2020. Roma: Istituto Suprire di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19 n. 45/2020)
46. Gruppo di Lavoro ISS Test Diagnostici COVID-19 e Gruppo di Lavoro ISS Dispositivi Medici COVID-19. Dispositivi diagnostici in vitro per COVID-19. Parte 2: evoluzione del mercato e informazioni per gli stakeholder. Versione del 23 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 46/2020)
47. Gruppo di Lavoro ISS Bioetica COVID-19. Etica della ricerca durante la pandemia di COVID-19: studi osservazionali e in particolare epidemiologici. Versione del 29 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 47/2020)
48. Gruppo di Lavoro Immunologia COVID-19. Strategie immunologiche ad interim per la terapia e prevenzione della COVID-19. Versione del 4 giugno 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 48/2020).

49. Gruppo di Lavoro ISS Cause di morte COVID-19, Gruppo di lavoro Sovrintendenza sanitaria centrale – INAIL,
ISTAT. COVID-19: rapporto ad interim su definizione, certificazione e classificazione delle cause di morte. Versione dell’8 giugno 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 49/2020)
50. Perilli R, Grigioni M, Porta M, Cruciani F, Bandello F, Mastropasqua L. S Contributo dell’innovazione tecnologica alla sicurezza del paziente diabetico da sottoporre ad esame del fondo oculare in tempi di COVID-19. Versione del 31 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 50/2020).
51. Gruppo di Lavoro ISS Farmaci COVID-19. Integratori alimentari o farmaci? Regolamentazione e raccomandazioni per un uso consapevole in tempo di COVID-19. Versione del 31 maggio 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 51/2020)
52. Gruppo di lavoro SISVet-ISS. Protocollo di gestione dell’emergenza epidemiologica da SARS-CoV-2 nelle strutture veterinarie universitarie. Versione dell’11 giugno 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19 n. 52/2020)
53. Filia A, Urdiales AM, Rota MC. Guida per la ricerca e gestione dei contatti (contact tracing) dei casi di COVID19. Versione del 25 giugno 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020. (Rapporto ISS COVID-19, n. 53/2020).
54. Giansanti D, D’Avenio G, Rossi M, Spurio A, Bertinato L, Grigioni M. Tecnologie a supporto del rilevamento della prossimità: riflessioni per il cittadino, i professionisti e gli stakeholder in era COVID-19. Versione del 31 maggio 20