L’INFUSIONE INTRAOSSEA DI FARMACI PERMETTE DI RAGGIUNGERE UNA CONCENTRAZIONE ADEGUATA IN UN TEMPO COMPARABILE A QUELLA DELLA SOMMINISTRAZIONE TRAMITE UN CATETERE VENOSO CENTRALE.
Perchè scegliere l’Osso?
Con il termine accesso (vascolare) intraosseo si intende il posizionamento di un ago specializzato a foro cavo attraverso la zona corticale di un osso nello spazio midollare per eseguire analisi di laboratorio e, principalmente, infusione e terapia.
L’accesso IO utilizza lo spazio midollare come un punto di entrata NON COLLASSABILE nel circolo sistemico venoso. L’obiettivo è superare la corticale e raggiungere la midollare – zona occupata da migliaia di piccole vene da cui gli eventuali farmaci o fluidi raggiungeranno il circolo sistemico.
Pertanto in sintesi l’accesso IO è
Rapido – posizionamento facilmente eseguibile in 5 – 20 secondiEfficace – tassi di successo sono doppi rispetto ad accesso ev in pazienti criticiStessi Farmaci e Stessi dosi rispetto ad accesso endovenosoSostenuto da abbondante letteraturaAmpiamente sottoutilizzatoAdeguato per la somministrazione di mezzo di contrasto
Quando?
In generale, qualsiasi paziente critico dovrebbe disporre di due accessi venosi periferici. Se questi accessi venosi periferici non sono facilmente ottenibili e/o ritarderebbero la gestione in situazioni d’emergenza, bisognerebbe prendere in considerazione il posizionamento di un catetere o accesso intraosseo (IO)
Possiamo definire delle Indicazioni più precise?
Il Fallimento ad ottenere un accesso in un periodo di tempo limitato (cannulazione difficile e time consuming – 2 tentativi – 90 secondi) in un situazione in cui è urgente e necessario un accesso endovenoso ed un campionamento di sangue – setting di rianimazione / situazione a rischio di vita (arresto cardiaco, insufficienza respiratoria, stati di shock, aritmie pericolose per la vita trauma, ustioni, stato di male epilettico, DKA, sindrome neurologiche acuta, crisi emofiliche/falciforme, intossicazione con richiesta immediata infusiva di antidoto). In questo casi l’accesso intraosseo diventa una misura temporanea per permettere la stabilizzazione e facilitare il successivo posizionamento di un accesso venoso maggiormente definitivo.
Ancora più semplificando: ogni paziente che necessiti di un accesso venoso per infusione non reperibile diversamente. Addirittura anche come accesso richiesto per eseguire mezzo di contrasto
L’utilizzo di tale accesso sarà da considerare ancora più rapidamente in tutte quelle categorie di pazienti in cui un accesso vascolare, si sa, è più complicato: obesità, anziani, pazienti pediatrici, pazienti sottoposti a costanti terapie intravenose o tossicodipendenti.
Esistono controindicazioni?
Poche:
Traumi / Frattura delle ossa (anche sospetta) nella sede dell’eventuale accesso intraosseo – conseguente rischio di sindrome compartimentale
Sedi di precedente tentativi o posizionamento recente (48 ore precedenti) di un accesso IO nello stesso sito
Ustioni o Infezione locale nel e del sito di inserzione
Osteogenesis imperfecta /Osteoporosi
Protesi / Interventi chirurgici noti effettuati nel sito di inserzione dell’ago IO
Pazienti che non richiedono somministrazione di infusioni o farmaci in tempo rapidi
Pazienti con accesso vascolare periferico adeguato o che può essere ottenuto in tempi rapidi
In età pediatrica attenzione speciale va riservata nell’evitare le zone di accrescimento, che sono presenti ad entrambi le estremità delle ossa lunghe
Come?
L’accesso IO può essere ottenuto usando devices ad inserimento manuale (ago di Cook o Jamshidi o di Diekman modificato) o dispositivi assistiti/automatici (BIG: Bone Injection Gun o FAST1: First Access for Shock and Trauma) o dispositivi meccanici tramite trapano per l’inserimento di aghi specifici.
Per essere semplici: per me accesso IO fa rima con EZ-IO. Il dispositivo più presente nei servizi extraospedalieri e nei dipartimenti di emergenza.
Siti di inserimento
La letteratura internazionale propone fino a 16 siti totali – 8 per lato. Possiamo distinguerli in siti classici/preferenziali e siti citati ma poco usati.
PALPA SEMPRE ENTRAMBI I MARGINI DEL SITO OSSEO PER ASSICURARE UNA PENETRAZIONE CENTRALE dell’Ago. Concentriamoci sui principali.
Omero prossimale:
Il braccio del paziente dovrebbe essere ruotato internamente, la mano dovrebbe essere posizionata con il palmo verso il basso sull’addome con il gomito flesso a 90° ed addotto, in modo tale che il tendine del bicipite sia posizionato mediale e non venga penetrato dall’ago. Scorrendo il dito lungo la diafisi omerale si può identificare il collo chirurgico – incisura che si percepisce sotto la tuberosità maggiore o grande tubercolo. L’ago deve essere posizionato 1-2 cm sopra il collo chirurgico, nel grande tubercolo stesso. Nei bambini piccoli il grande tubercolo è poco sviluppato e potrebbe essere difficilmente palpabile.
L’immagine sottostante riporta una maniera alternativa e semplice di identiificazione dei reperi.
Tibia prossimale:
Porzione anteromediale:
2 dita sotto la patella ed 1-2 cm mediale alla tuberosità tibiale. Nel bambino può essere difficile palpare la tuberosità tibiale e l’ago va posizionato due dita sotto la rotula lungo il piatto tibiale mediale.
Tibia distale:
Prossimale al malleolo mediale: 2-3 cm prossimale all’aspetto più prominente del malleolo mediale sulla linea mediana della diafisi mediale. Palpa i confini anteriori e posteriori della tibia per assicurarti che il sito di inserimento si trovi sull’asse centrale piatto dell’osso.
Femorale distale: con la gamba estesa e dritta, linea mediana 1 cm sopra la patella, 1-2 cm mediale
Quale ago scegliamo?
La scelta lunghezza dell’ago dipende dal sito scelto, dalla taglia del paziente e dalla profondità del tessuto sottocutaneo sovrastante l’osso.
Nei pazienti obesi e a livello omerale la scelta dell’ago dovrebbe ricadere su quello giallo – da 45 mm.
Tuttavia è fondamentale un accortezza: una volta posizionato l’ago in posizione perpendicolare sulla cute e premuto contro l’osso senza azionare il trapano è necessario vedere almeno l’ultima linea nera – il marcatore a 5 mm presente sull’ago stesso: questo assicura che l’ago scelto sia di lunghezza sufficiente. NON è NECESSARIO VEDERE LA TACCA DOPO L’INSERIMENTO ma è necessaria vederla prima del trapanamento; se non la vediamo, l’ago sarà troppo piccolo per penetrare la corticale ossea ed il suo posizionamento fallirà.
Procedura – come inseriamo l’Ezio – tricks and tips
Prima di bucare
Spiega la procedura ed ottieni il consenso informato
Scegli il sito di inserimento e l’ago appropriato
Aspira 10 cc di soluzione salina sterile in una siringa e deflussa il connettore di plastica che si collegherà all’accesso
Disinfetta il sito con clorexidina e lascia il tempo che la cute si asciughi; in caso di peli esegui l’eventuale tricotomia
Assembla l’ago adeguato sul trapano e Rimuovi il cappuccio protettore dell’ago
Impugna il trapano con una mano e con l’altra stabilizza il punto di inserzione
Posiziona l’ago nel sito selezionato perpendicolare alla superficie dell’osso e, senza attivare il trapano, inseriscilo attraverso la cute fino a quando l’ago non tocca l’osso; accertati che almeno una linea nera sia visibile, in modo tale da assicurarti che sia della lunghezza adeguata.
Buca e Rompi
A questo punto attiva il trapano: PREMI IL GRILLETTO DEL TRAPANO E TRAMITE UNA PRESSIONE GENTILE MA CONSISTENTE E COSTANTE VERSO IL BASSO PENETRA NELLA CORTECCIA OSSEA sino a quando non si sente una caduta di resistenza
RILASCIA il grilletto quando un improvviso cedimento o schiocco è sentito, segno dell’ingresso nello spazio midollare; ATTENZIONE: un secondo pop suggerisce penetrazione tramite la corteccia ossea posteriore che risulta in una extravasazione nel caso l’accesso sia successivamente utilizzato
Rimuovi il trapano dall’ago ed il mandrino/stiletto dall’ago tramite un movimento antiorario.
Aspira: il sangue midollare aspirato è conferma del corretto posizionamento e permetterà esecuzione di esami ematici
Attacco il tubo di connessione. Connetti il tubo connettore prima deflussato all’accesso IO tramite attacco Luer-lock esposto.
Lo spazio Intraosseo è riempito con una membrana di spesse fibre; bisogna rompere le fibre per ottenere il volume massimo di infusione; per tale motivo lo spazio midollare deve essere “lavato” ad alta pressione con 10 ml di SF – per superare la iniziale resistenza percepita. Il motto è: “NO FLUSH – NO FLOW“. Potrebbe essere necessario più di un flush per raggiungere il massimo volume e la massima velocità di infusione. In un paziente cosciente tuttavia l’infusione iniziale è molto dolorosa: risulta pertanto utile la somministrazione di 20-40 mg di lidocaiana al 2% – massimo 3 mg/kg – infusi lentamente (in 2 minuti) prima del flushing di SF per ridurre il dolore da infusione. Ricordati che l’infusione è tipicamente più dolorosa che l’inserimento dell’accesso IO. Prenditi 60 secondi che la lidocaina faccia effetto prima di eseguire il flushing.
Stabilizza l’accesso
Se non si osservano infiltrazioni sottocutanee dopo il flush, stabilizza l’accesso intraosseo: assicura l’ago con l’apposito fissatore e connetti il set di prolunga ad un deflussore endovena deflussato
Inizia l’infusione di farmaci/fluidi, meglio se con un sistema di consegna sotto pressione
Documenta ora e data del posiziomento
Monitora complicanze locali
Uso
Solitamente l’accesso rimane in situ senza problemi, ma è necessario prestarci costante attenzione.
I tassi di flusso possono essere in alcuni casi più lenti rispetto al pensato – relativo alla anatomia dello spazio intraosseo ed alla pervietà dell’accesso; se succede bisogna ripetere un flush di 20 cc per eventuale ripristino della pervietà dell’accesso; l’utilizzo di uno spremi sacca o di una pompa siringa per infusioni continue può favorire la persistenza di flussi adeguati.
Anche durante le infusioni si può ripresentare dolore a livello dell’accesso: l’uso ad intervalli regolari di lidocaina al 2% riduce tale rischio o risolve tale sintomo.
Qualsiasi farmaco / fluido infuso tramite una linea centrale può essere infuso tramite accesso IO; i due accessi sono farmacocineticamente equivalenti (stessa dose e stessa insorgenza).
E’ possibile anche la somministrazione di EC, anche se con il rischio di una certa quota di emolisi di significato clinico incerto; gli esperti suggeriscono di switchare la trasfusione ematica su un accesso endovena appena ottenuto.
Rimozione
L’uso dell’accesso IO non dovrebbe durare oltre le 24 ore, dovuto ad un rischio aumentato di complicanze. La Rimozione dovrebbe essere eseguita precedentemente se ci sono segni di eritema ed edema, di malfunzionamento, di extravasazione o nel caso di un reperimento di un adeguato accesso vascolare.
Per la rimozione: disconnetti le infusioni, stabilizza l’arto, attacca una siringa lue lock 10 ml al raccordo del catetere, quindi ruota il catetere in senso orario mentre tiri indietro: mantieni l’allineamento assiale, non oscillare la siringa. Applica una medicazione semplice